Есть важный нюанс: чтобы пациент с ВЗК мог прожить долгую, полноценную жизнь, требуется помощь мультдисциплинарной команды профессионалов. В Педиатрическом университете такая команда сложилась давно. В 2020 году в клинике вуза создали Центр воспалительных заболеваний кишечника детей – один из первых в России. В год он принимает 700-800 пациентов, и число обращений неуклонно растёт.
Мы попросили врачей ответить на вопросы о воспалительных заболеваниях кишечника рассказать о современных методах диагностики и лечения.
Что такое ВЗК?
В основе обеих патологий лежит нарушение работы иммунной системы, которое приводит к воспалению желудочно-кишечного тракта, а нередко и к поражению кожи, суставов, глаз и другим внекишечным проявлениям. При этом язвенный колит затрагивает только слизистую оболочку толстой кишки, а при болезни Крона могут страдать любые участки пищеварительного тракта – от ротовой полости до ануса.
Чаще всего ВЗК дебютируют в молодом возрасте – в 20-30 лет. Сегодня медики по всему миру фиксируют существенный рост заболеваемости, и, кроме того, отмечают: болезнь Крона и язвенный колит всё чаще выявляют у детей и подростков.
– В 25% случаев воспалительные заболевания кишечника манифестируют в детском возрасте. Мы стали гораздо чаще видеть патологию у пациентов раннего возраста – до десяти, до шести, и даже до двух лет. Это наиболее тяжелая группа, потому что у них выявляются плохо поддающиеся терапии формы заболевания. Часто они сопряжены с первичным иммунодефицитом, который трудно диагностируется и требует особого подхода, – говорит врач гастроэнтеролог Татьяна Габрусская.
Почему возникают ВЗК?
Точного ответа на этот вопрос сегодня нет. Специалисты сходятся во мнении, что ВЗК – многофакторные заболевания, на развитие которых влияют как генетическая предрасположенность, так и условия внешней среды.
Существует ряд теорий, объясняющих рост заболеваемости. Одна из них – теория гигиены.
|
|
– Мы стали жить в более чистых условиях, реже болеть инфекционными заболеваниям. Мы используем моющие средства, которые постепенно влияют на микробиоту. Всё это приводит к срыву толерантности и вызывает развитие иммунопатологических состояний. Проще говоря, иммунная система сходит с ума и начинает атаковать собственный организм, – объясняет Татьяна Габрусская. |
Учёные считают, что опасным может быть и пристрастие к фастфуду.
|
|
– ВЗК – это болезнь, характерная для Северной Америки, Скандинавских стран. Есть факт, что как только питание по типу фастфуда, потребление еды с высоким содержанием жиров и углеводов, красного мяса вместо рыбы и овощей стало завоевывать восток – Японию, Китай – там сразу произошел рост воспалительных заболеваний кишечника, - отмечает эксперт. |
Как диагностируют ВЗК?
Существуют неинвазивные маркеры воспалительных заболеваний кишечника, такие как кальпротектин, который позволяет вовремя выявить пациентов, нуждающихся в дополнительных обследованиях. Диагноз «болезнь Крона» или «язвенный колит» всегда ставится комплексно – не только на базе лабораторных данных, но и на основании клинической картины.
|
|
– Несмотря на то, что сейчас диагностика значительно улучшилась и в нашем регионе, и по всей России, мы все ещё встречаем достаточно запущенные, осложнённые случаи, когда пациенты месяцами ходят по врачам, различным стационарам и там не могут поставить диагноз. Это очень коварные болезни, - говорит гастроэнтеролог. |
Чаще всего пациенты жалуются на диарею, появление крови в стуле, ложные позывы в туалет. Но ВЗК могут протекать и без выраженных кишечных проявлений. Врач приводит ряд симптомов, на которые следует обратить внимание родителям детей и подростков:
|
|
– Уже более 10 лет мы проводим регулярные лекции, стараемся популяризовать знания о воспалительных заболеваниях кишечника на уровне не только гастроэнтерологов, но и педиатров, чтобы они вовремя выявляли данную патологию. Это очень важно: несвоевременная диагностика может привести к выраженной инвалидизации, – утверждает Татьяна Габрусская. |
Зачем нужен Центр ВЗК?
|
|
– Особенностью ведения таких пациентов является совместная работа не только гастроэнтерологов, но и врачей других специальностей – анестезиологов-реаниматологов, пульмонологов, дерматологов, ревматологов, окулистов. Крайне важны эндоскописты, которые правильно опишут картину заболевания, большую помощь оказывают специалисты МРТ-диагностики, гистологи. Очень нужны хирурги, которые знают, как лечить данную группу пациентов. В рамках нашего центра, в гастроэнтерологическом и третьем хирургическом отделение осуществляется совместное командное ведение таких детей, - комментирует Татьяна Габрусская. |
Она отмечает, что центр ВЗК возник не на пустом месте: вся необходимая сумма компетенций в вузе на тот момент уже была. Помимо клинической базы имеется и научная – с момента основания центра и до сегодняшнего дня его работу курирует профессор кафедры детских болезней СПбГПМУ Елена Корниенко. Сегодня Центр ВЗК уже зарекомендовал себя как один из ведущих в России и принимает пациентов из всех регионов – от Камчатки до Калининграда.
|
|
- В мировой практике ведение таких пациентов осуществляется именно в рамках мультидисциплинарного подхода. Требуется участие врачей различных специальностей, которые должны находиться в одном многопрофильном учреждении и работать в рамках одной стратегии. Мы должны понимать друг друга и особенности ведения пациента на каждом этапе его лечения, - уверенна Татьяна Габрусская. |
Как лечат ВЗК?
По словам гастроэнтеролога, пациенты с ВЗК нуждаются в пожизненной терапии. Единой прописанной схемы нет, врач учитывает клиническую картину и индивидуальные особенности пациента.
Главная задача на первом этапе – снять острые проявления болезни и вывести ребёнка в длительную ремиссию. Для этого назначают гормоны, глюкокортикостероиды, а также иммунобиологические препараты из группы ингибиторов фактора некроза опухоли альфа.
|
|
– Кроме того, сегодня существуют новые препараты иммунобиологической терапии, которые пока не разрешены для использования у детей. Но если стандартная терапия неэффективна, то в рамках федерального центра мы можем по решению консилиума и врачебной комиссии назначать и эти новые лекарства, – поясняет специалист. |
Последующие усилия медиков направлены на то, чтобы минимизировать частоту и тяжесть рецидивов. Для поддержания ремиссии в основном используются иммуносупрессоры и иммунобиологическая терапия. Также пациентам назначают препараты с действующим веществом «месалазин», которые обладают местным противовоспалительным эффектом.
Лечение длится годами и на каждом из этапов могут возникать сложности. Во-первых, подобрать схему лечения непросто: тут требуется время и внимательное наблюдение. Во-вторых, имуносупрессивная терапия сопряжена с риском побочных эффектов, что тоже необходимо учитывать. Наконец, у ВЗК может быть множество внекишечных проявлений, поэтому участвовать в лечении должна большая команда врачей различных специальностей.
Какие существуют хирургические методы лечения ВЗК?
В самых сложных случаях не обойтись без помощи хирургов. Педиатрический университет принимает когорту пациентов с наиболее тяжёлыми проявлениями болезни, доля тех, кому показано оперативное лечение составляет 10-15%.
|
|
– Вмешательства могут быть как малоинвазивными, ограничивающимися резекцией небольшого участка кишки. А бывают такие серьезные операции, как колэктомия, когда мы вынуждены убрать всю толстую кишку, некоторые дети требуют вывода илеостомы, – говорит гастроэнетеролог. |
При данных патологиях особенно важен опыт и уровень подготовки хирурга.
– Хирургия ВЗК – это хирургия осложнений. Подход к лечению таких пациентов отличается от принятых в общей хирургии, в детской хирургии. В брюшной полости ткани воспалены. Есть риск повреждения стенок кишечника, сосуды, которые идут к кишке, спрятаны в массивах отечных тканей. Поэтому всё долго и кропотливо, особенно если операция проводится лапроскопически. Если сделать полостную операцию, то будет быстрее, но у пациентов с длительной иммуносупрессией очень сложно проходит процесс заживления раны, – считает детский хирург Виктория Глушкова.
Операция может быть показана, если возможности консервативного лечения исчерпаны, или в экстренных случаях, например, когда возникает массивное кровотечение
При язвенном колите происходит диффузное (равномерное) воспаление слизистой толстой кишки. Бывает, что никакие лекарства не помогают, пациент худеет, слабеет, постоянно испытывает боль. Тогда единственным действенным методом может стать удаление участка кишечника.
|
|
– Это этапная операция. Первый ее этап – колэктомия – удаление толстой кишки и вывод стомы. Второй этап – реконструктивная операция – соединение подвздошной кишки и остатка прямой кишки или анальный анастомоз. Таким образом, формируется резервуар, и, если всё проходит благополучно, в итоге ребенок живет без стомы, – объясняет Виктория Глушкова. |
Такие вмешательства в Педиатрическом университете выполняют лапроскопически – то есть минимально инвазивным методом. У врачей за плечами серьёзный опыт, благодаря им множество детей с тяжёлой патологией получили возможность вести привычный образ жизни. Однако хирург предупреждает: риск осложнений высок.
|
|
– Пациент болеет долго, ресурсы организма уже истощены и риск инфекции колоссальный – особенно, если ранее была длительная гормональная терапия. Мы знаем множество успешных примеров, когда удавалось выполнить все этапы, но в, то же время, есть и пациенты, которые отказываются от второй реконструктивной операции. Со стомой ребёнок тоже живёт обычной жизнью, ходит в школу, в театр, в кино, куда угодно, и нередко, он приходит к выводу, что риск второй операции не оправдан, – отмечает детский хирург. |
В отличие от язвенного колита, Болезнь Крона может поражать не только стенки кишечника, но и проникать глубже и вызывать гнойные очаги (абсцессы) в брюшной полости и свищи (патологические ходы между просветом кишечника и просветом другого органа, либо открывающиеся на поверхность кожи). Если поражение локализуется в толстой кишке, пациентам также может быть показана колэктомия.
Достаточно часто болезнь поражает так называемый илеоцекальный угол – область, разделяющую подвздошную и слепую кишки. При тяжелом воспалении иногда возникает необходимость удалить эту часть кишечника – в этом случае врачи выполняют так называемую резекцию илеоцекального угла и соединяют здоровую часть тонкой кишки с толстой кишкой.
|
|
– Когда сильно воспаляется слепая кишка, её просвет суживается настолько, что пища практически не может поступать в нижние отделы кишечника. Гастроэнтерологи подбирают терапию, но ребёнок всё равно чувствует себя плохо. Когда хирурги убирают зону максимального поражения, сделав анастомоз, дети оживают, – говорит Виктория Глушкова. В пример она приводит подростка из Карелии: когда мальчик попал в клинику Педиатрического университета, он был настолько слаб, что не мог встать с кровати. Через 10 дней после операции пациент почувствовал прилив сил, и вскоре начал совершать многочасовые прогулки по Петербургу. |
Что важно помнить пациенту с ВЗК?
Любой ребенок с ВЗК должен состоять на учете у гастроэнтеролога по месту жительства и с определённой периодичностью проходить обследование в федеральном центре.
Болезнь Крона и язвенный колит у взрослых и детей рецидивирует. Рекомендации лечащего врача необходимо соблюдать, даже если пациента уже не беспокоят никакие симптомы – только так можно избежать осложнений и отодвинуть рецидив болезни на месяцы и годы.