Минимально инвазивные операции выполняются через один или несколько маленьких разрезов или через естественные пути с использованием эндовидеоаппаратуры и специальных хирургических инструментов. Такие вмешательства гораздо менее травматичны для органов и тканей пациента, следовательно, послеоперационный период проходит легче. Кроме того, существует ряд патологий, при которых могут помочь только эти хирургические технологии.
Рубен Аванесян, в этом году возглавивший кафедру общей хирургии с курсом эндоскопии Педиатрического университета, рассказал, что планирует существенно расширять практику таких операций у детей.
– Минимально инвазивные вмешательства, которые мы выполняем по поводу различной патологии желчных и панкреатических протоков, в большинстве случаев не рядовые даже для взрослых пациентов. Использование их в детской практике уникально. Дети – это пока нераскрытая, неразработанная тема. Мы стремимся к тому, чтобы как можно больше маленьких пациентов могли лечиться с применением этих технологий, с уменьшением реабилитационного срока и улучшением качества жизни. Мало того – есть патологии, которые по-другому не вылечить. Это так называемые патологии взрослых у детей.
– О каких заболеваниях идёт речь?
– Панкреолитиаз, кисты поджелудочной железы, различные патологии желчных протоков, протоковой системы поджелудочной железы. На этих протоках можно выполнить очень много разработанных в клинике минимально инвазивных операций, которые помогут нам избежать традиционных травматичных вмешательств.
Есть ряд операций, которые мы уже провели впервые в мире, сейчас необходимо эти случаи публиковать в научных журналах, чтобы наши коллеги об этом узнавали. Это позволит нам создать не только практическую, но и научную базу, расширить возможности нашего университета. У нас федеральный центр, мы можем замкнуть на себя пациентов из всех регионов нашей большой страны.
– Можете подробнее рассказать о конкретных примерах применения минимально инвазивных технологий у детей?
– Если говорить о конкретных случаях, то в этом году у нас было шесть пациентов в возрасте до 15 лет, которым мы выполнили операции на протоках поджелудочной железы. Для сравнения: я за весь период научной разработки этой темы выполнил 410 операций взрослым.
Кроме того – холелитиаз – осложнение желчнокаменной болезни – крайне редко развивается у детей. Но такие случаи есть. Так, летом мы прооперировали 7-месячного пациента из Донецкой Народной Республики. Я изучил литературу и нашёл только в одной иностранной статье упоминание о том, что малоинвазивная операция была выполнена годовалому ребёнку с данной патологией. Но у нас пациент был недоношенным, весил всего 5 килограммов. И, хотя изначально некоторые коллеги сомневались, что это возможно, мы успешно выполнили операцию чрескожным и чреспечёночным доступом.
От страданий мы ребенка сразу избавили. Его беспокоили боли в животе, он несколько раз желтел. Врачи подозревали у него желтуху новорожденного. Но потом оказалось, что это камень в протоке, который вызвал механическую желтуху.
– Как проводилась операция?
– Мы сделали один прокол, пунктировали правый долевой проток печени, туда провели специальные инструменты, расширили желчный проток до 5 миллиметров – при этом мы использовали баллон для кардиохирургических вмешательств. И специальным маленьким манипуляционным катетером мы вытолкнули конкремент в двенадцатиперстную кишку. Он вышел естественным путем. Чтобы не пропустить мелкие камни, которые там могли остаться, мы оставили в протоке страховочный дренаж. Сделали контрольные снимки. По результатам мы увидели, что проток хорошо проходим, камней там нет, и спокойно удали дренаж.
– Кто из пациентов ещё запомнился?
– Один из самых сложных случаев – это панкреонекроз у ребёнка. В 2021 году четырёхлетняя девочка поступила к нам в клинику в тяжёлом состоянии. У неё развилось самое опасное осложнение этой патологии – массивное аррозивное кровотечение. Её спасли, но мы никак не могли понять, откуда такие изменения в таком возрасте. Никакие методы исследования не давали ответа.
А в ноябре девочка поступает к нам с такими же приступами, снова в тяжёлом состоянии, и мы обнаруживаем камень в панкреатическом протоке. Мы установили дренаж и спасли ребёнка от панкреонекроза. Одним проколом под рентген-контролем мы пунктировали проток поджелудочной железы. Специальными инструментами расшили канал, установили дренаж – меньше двух миллиметров, чтобы отводить панкреатический сок. Через месяц мы будем удалять камень и дренаж– чрескожным доступом, как и пациенту из Донбасса. Это даже меньше, чем лапароскопия, это один прокол. Сложнейшая манипуляция, но в наших условиях мы можем её выполнять.
Есть ли альтернатива? Альтернатива – повторная традиционная операция с очень сомнительным успехом: нужно было бы сделать очень большой разрез, и, вероятнее всего, этого ребёнка не удалось бы спасти.
– В каких ещё областях хирургии у детей могут применяться минимально инвазивные технологии?
– Эти технологии востребованы во всех областях хирургии, и, хотим мы или не хотим, настанет время, когда все операции будут минимально инвазивными. Например, месяц назад мы удаляли опухоль желудка восьмилетнему ребёнку лапароскопическим методом. Могли бы сделать лапаротомию, но так с использованием четырёх проколов нам удалось радикально удалить эту опухоль и выполнить резекцию желудка. Настоящее и будущее хирургии – это миниинвазивность. Ребёнку не нужна большая операция.
У нас развивается онкогематологическое отделение, где без эндоскопии никак: 80% опухолей выявляются при эдоскопическом исследовании. Такая база у нас есть, профессор нашей кафедры Михаил Павлович Королёв, председатель Российского эндоскопического общества, который является одним из основоположников эндоскопии России. Необходимо использовать уникальный опыт и разработки кафедры, а также возможности учебной и научной базы университета.
Эндоскопия у детей применяется очень широко, возрастных ограничений нет, есть эндоскопы очень тонкие, для любого возраста. Детям необходимо развитие этих технологий, не только лечебная, но и диагностическая эндоскопия – при доброкачественных образованиях.
– Какую задачу-максимум вы себе поставили, как заведующий кафедрой?
– Конечная цель – моя мечта – внедрить в практику университета пересадку печени. Это возможно, у нас есть готовая группа специалистов. Если у нас будут технологии пересадки печени, это ещё появится очень много «парапересадочных» технологий, которые можно применить к другим детям с другой патологией. Это спасёт очень много пациентов. Технологии могут быть применимы и при другой патологии – при альвеококкозах печени, гигантских гемангиомах печени, например. Кроме того, технология трансплантации даст мощный импульс к развитию сосудистой хирургии, анестезиологической и реанимационной службы, миниинвазивной хирургии...
– Сегодня вы переносите свой богатейший опыт работы со взрослыми пациентами, полученный в Мариинской больнице, на детей. А в обратную сторону это работает?
– Я решил свою жизнь связать с Педиатрическим университетом, чему очень рад. Помогать детям для меня – важнейший приоритет. От работы я получаю большой энтузиазм, потому что дети легче реабилитируются, чем взрослые, у них обычно нет отягощённого анамнеза. Но, к сожалению, пластичность детского организма не перенести на взрослую среду.
Сегодня многие отмечают: почти все патологии «молодеют». Моя профессиональная деятельность в большей степени связана с взрослыми, и, например, панкреолитиаз – это однозначно «взрослая» проблема. Откуда она у ребёнка? Это пища для размышления для гастроэнтерологов. Такие случаи сегодня мы наблюдаем чаще, очевидно, что тут могут играть роль многие факторы – наследственная предрасположенность, окружающая среда, тип питания, фастфуд… Но, в любом случае, нам всем придётся учиться лечить патологии взрослых у детей.
– Сегодня в университете есть условия для развития миниинвазивной хирургии?
– Есть моё желание, есть коллеги, которые хотят развиваться, есть материальная база, есть понимание руководства университета, которому я очень благодарен. Всё есть. Наш университет – старейший педиатрический вуз планеты, который с 1905 –го года предан делу лечения и спасения больных детей. К счастью и сегодня руководство университета в лице ректора Дмитрия Олеговича Иванова направляет все силы и возможности на это дело. Если к этому добавляется наш энтузиазм, наше желание двигаться вперед, желание молодых специалистов развиваться и принести максимальную пользу деткам и их родителям, то успех гарантирован. Наши хирурги замечательные, у них невероятная способность к обучению. Я говорю не только про уже состоявшихся специалистов. Несколько раз я оперировал с нашими ординаторами и аспирантами. Они интересные личности, они мотивированы. Аура Педиатрического университета предрасполагает к учёбе. Во многих других клиниках этого нет. Там идёт поток больных – плановых, экстренных, но на научную составляющую зачастую времени нет. Здесь, у нас в университете, созданы все условия и развиваются технологии будущего, по крайней мере, мне так кажется.
