|
|
— Эти вмешательства нельзя выполнять «между делом». Надо этому посвятить жизнь, —говорит доцент кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМУ, главный детский хирург Ленинградской области Андрей Иванов. Он — ученик Гирея Баирова, имя которого вписано в историю медицины. В 1955 году Гирей Алиевич впервые в мире успешно провёл операцию по коррекции атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом. Это произошло в стенах Педиатрического университета — в те годы Ленинградского педиатрического медицинского института. Сегодня кафедра детской хирургии вуза носит имя Баирова. |
«Типичный случай»
Атрезия пищевода — самое частое показание к эзофагопластике у детей. При атрезии ребёнок не может нормально питаться: пищевод прерван и не соединяется с желудком. Очень часто имеется ещё и патологическое сообщение между пищеводом и трахеей — трахеопищеводный свищ, через который в лёгкие попадают слюна и желудочный сок, что приводит к тяжёлым пневмониям.
В ряде случаев хирурги могут выполнить радикальную коррекцию порока уже в первые дни жизни ребёнка. Однако так бывает не всегда: если расстояние между разобщёнными отделами пищевода слишком велико, врачи прибегают к этапному лечению. Пациенту устанавливают гастростому — специальную трубку, с помощью которой можно подавать питание в желудок — и эзофагостому, которая позволяет слюне выходить наружу. Это вынужденная мера, говорить о высоком качестве жизни ребёнка тут не приходится. Малышу нужен свой полноценный пищевод, и хирурги владеют техниками, позволяющими его создать.
|
|
— Есть разные подходы для разных пациентов. Оптимальным пластическим материалом у детей на сегодняшний день признана ободочная толстая кишка. Также используется желудок – но чаще в онкологической хирургии, у взрослых. Технически это проще, но такая операция приводит к нарушению желудочной фазы пищеварения, а надо помнить, что наш пациент – это ребёнок с тяжёлым пороком пищеварительного тракта, – объясняет Андрей Иванов. |
Толстокишечная эзофагопластика включает в себя три этапа. Сначала хирурги выделяют часть кишки – таким образом, чтобы не нарушить питающие её сосуды. Затем формируют за грудиной пациента специальный «тоннель», размещают в нём трансплантат и соединяют его концы с верхним отделом пищевода и желудком. Операция большая и длительная, но если команда хирургов и анестезиологов-реаниматологов обладает достаточным опытом, шансы, что трансплантат приживётся, и новый пищевод будет полноценно функционировать, высоки.
Именно такую операцию врачи СПбГПМУ успешно выполнили годовалой девочке Айше. На раннем этапе медики другого стационара попытались соединить пищевод, однако оказалось, что это невозможно. Девочке наложили стомы, с которыми она прожила год, а затем поступила в клинику Педиатрического университета для выполнения плановой операции. Хирурги использовали в качестве трансплантата материал толстого кишечника ребёнка.
|
|
— Были анатомические особенности, которые усложняли ситуацию. Но нам удалось выделить естественный трансплантат на своих сосудах и с применением микрохирургической техники сохранить кровоснабжение и переместить его в зону пищевода, — пояснил Андрей Иванов. |
Все пациенты, перенесшие такие вмешательства, требуют особого внимания в послеоперационным периоде.
|
|
— Операция объёмная, большая, она затрагивает живот, грудную клетку, шею, безусловно, у этих больных возникают дыхательные проблемы. Они требуют более длительной искусственной вентиляции лёгких. Нам надо, чтобы больной был максимально обездвижен: должен пройти длительный период первичного сращения тканей,— отметил доцент кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМУ. |
Айша с помощью команды врачей благополучно преодолела все трудности: сейчас девочка дома, её пищевод нормально функционирует, ребёнок получает пищу через рот.
Операции, которым нужно посвятить жизнь
|
|
— Это типичный случай, стандартный. Но есть и группа очень сложных больных, редких. Это те дети, которым в других клиниках уже пытались выполнять эзофагопластику. Поскольку операция сложная, нередко возникают проблемы, гнойные осложнения с которыми врачи не справляются. В результате пациент теряет свой пластический материал, — сообщил Андрей Иванов. |
Конечно, данный сценарий крайне нежелателен, но в Педиатрическом университете могут помочь и в самых сложных ситуациях. Хирурги используют различные варианты лечения.
|
|
— В качестве трансплантата может выступать и тонкий кишечник. Кроме того, в ряде случаев мы используем сосудистую технику, методики дополнительного кровоснабжения пересаженного трансплантата. Иногда сосуды кишки «подключаем» к другим регионарным сосудам, которые обеспечивают питание, — рассказал хирург. |
Андрей Иванов добавил, что в его практике был пациент, перенесший в других клиниках четыре неудачных попытки толстокишечной и тонкокишечной пластики. Все предшествующие операции заканчивались некрозами трансплантата, однако в Педиатрическом университете ребёнку смогли помочь.
|
|
— Такие операции должны делать в центрах, которые имеют многолетний опыт. Эпизодически ими заниматься не следует. Хирург, который берётся за лечение этого порока, должен пройти все стадии обучения, привыкания к методике, отработки собственных технологий. Если есть отделение, которое может концентрировать таких больных, тогда этим стоит заниматься. Но если это единичные больные, то таких пациентов необходимо направлять в федеральный центр, — подчеркнул главный детский хирург Ленинградской области. |
Сейчас Андрей Иванов активно передаёт опыт молодым коллегам. Среди его учеников - Михаил Мельников, состоявшийся детский хирург с 11-летним опытом. Методикам пластики пищевода врач обучается уже чуть больше года, и признаёт: ещё немало времени потребуется, чтобы он мог самостоятельно проводить такие операции.
Сам Андрей Иванов выполнил уже 340 эзофагопластик, однако для него эти вмешательства так и не стали рутинными. Детали каждой операции он долго и тщательно обдумывает, просчитывает риски, старается предусмотреть все нюансы.
«Почему вы нам раньше не сделали операцию?»
Решиться на большую хирургию сложно и родителям пациентов. Например, в марте 2023 года из клиники Педиатрического университета выписалась 11-летняя девочка из Брянска. В годовалом возрасте она случайно выпила жидкость для прочистки труб. Ребёнка спасли, но из-за сильнейшего ожога развилась непроходимость пищевода, поэтому врачи стали постепенно увеличивать его просвет с помощью специальных расширителей – бужей.
|
|
— То, что девочке требуется пластика пищевода, стало ясно, когда ей было около года. Родители побоялись, и за 10 лет девочка перенесла 39 госпитализаций и многократные бужирования. Когда она подросла, решилась на операцию, которая продлилась 14 часов. Сейчас девочка нормально кушает, ушли жалобы, связанные с рефлюксом, боли, да и выглядеть она стала совсем по-другому: была серо-зелёного цвета, а стала розового. И теперь родители меня спрашивают: «Почему вы нам раньше не сделали операцию?», — поделился Андрей Иванов. |
Мировой опыт показывает, что жизнь пациентов, которым правильно и качественно выполнили эзофагопластику, мало чем отличается от жизни обычных людей.
|
|
— Кишечный трансплантат — это своя ткань, она растёт вместе с пациентом. Здесь речь не идёт о каких-то искусственных материалах или о чужеродной ткани. Иногда бывают небольшие проблемы, которые требуют локальных корригирующих операций, но это редкость, — сообщил хирург. |
