Андрей Иванов: «Микрохирургия - это не только про травмы»

Дата публикации: 10 марта 2025

Об уникальных случаях из практики рассказали врачи микрохирургического отделения клиники вуза и основоположники детской микрохирургии в городе на Неве Андрей Иванов и Виктор Набоков.

Сентябрь 2024 года. В Перинатальный центр Педиатрического университета доставили беременную женщину. Причиной госпитализации стал порок развития плода: в ходе планового скрининга у ещё не родившегося ребёнка выявили гигантскую врождённую аневризму аорты.

Аорта – самая крупная артерия в организме человека, которая доставляет обогащенную кислородом кровь из легких ко всем органам и тканям. Аневризмой аорты врачи называют патологию, при которой происходит значительное расширение стенок сосуда, в результате чего формируется «мешок», заполненный кровью. Это настоящая бомба внутри организма человека — если она разорвётся, шансов на спасение пациента почти нет.

Такой диагноз у новорождённого — огромная редкость, в литературе описано не более 20 случаев. Однако в практике детского хирурга микрохирургического отделения Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Андрея Иванова похожий пациент был — почти 40 лет назад. Правда, тот ребёнок был постарше — ему тогда исполнилось два года. В 1985 году папа привёл в приёмное отделение клиники Ленинградского педиатрического медицинского института маленького Ираклия. Отец уже свозил сына в Москву, получил отказ, но не опустил руки, а продолжил искать врачей, готовых пойти на рискованную операцию.

- Мы тогда увидели огромную пульсирующую аневризму брюшной аорты - она была заметна невооружённым глазом, буквально выпячивалась и занимала всю брюшную полость. Госпитализировали ребёнка и несколько дней вокруг него ходили, думали, как будем действовать. Пригласили наших учителей, известных хирургов, в том числе Феликса Владимировича Баллюзека — он в те годы заведовал кафедрой госпитальной хирургии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института, - поделился воспоминаниями Андрей Петрович Иванов.

Ираклия прооперировали в клинике ЛПМИ - удалили аневризму, заместили повреждённый участок аорты фрагментом вены, взятой у отца. Пациент выжил и благополучно вернулся домой в горное грузинское село. Следующая операция потребовалась ему только через 35 лет — мужчине заменили венозный трансплантант на синтетический протез сосуда, обычно применяемый во «взрослой» хирургии.

Этот опыт оказался полезен 39 лет спустя. В 2024-м хирургам Педиатрического университета удалось спасти новорожденную с той же патологией. Девочку прооперировали на седьмые сутки жизни.

Специалисты клиники СПбГПМУ проводят оперцию новорожденной девочке с аневризмой аорты

- Мы осуществили широкий доступ в брюшную полость и увидели это аневризматическое расширение воочию. Аневризма была тесно спаяна с нижней полой веной, с мочеточниками, кишечником, то есть с теми структурами, которые, безусловно, ни в коем случае повреждать нельзя. Нужно было очень аккуратно отделить аневризму от окружающих тканей и сосудов. После удаления аневризмы было важно восстановить удаленный пораженный участок аорты. С этой целью была использована подкожная вена, хирургически взятая у матери ребенка в соседней операционной. Из материнского венозного фрагмента была воссоздана аорта новорожденному. Это удалось с помощью микрохирургии, с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов, - рассказал о ходе вмешательства Андрей Иванов.

Операция продлилась пять часов и завершилась успешно — сейчас девочка живёт и развивается. Правда, хирурги говорят о пациентке с большой осторожностью — прошло полгода, а это, если смотреть с высоты их опыта, не такой уж большой срок.

Легендарная тридцатка и самодельный микроскоп

Сегодня трудно поверить, что уникальное отделение детской микрохирургии Педиатрического университета выросло из кружка студентов-энтузиастов. Идеей освоить новые технологии в медицине загорелись однокурсники Андрей Иванов и Виктор Набоков (ныне детский хирург, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста им. Г.А. Баирова).

- Это была инициатива снизу. Нам очень хотелось научиться работать руками, но чтобы оперировать сосуды у людей, нужно было сначала отработать технику на животных. Идею поддержал Михаил Иванович Неволин-Лопатин, потрясающий преподаватель. Он занимался студенческим научным кружком в нашем хирургическом обществе, был организатором всего научного процесса, - рассказал Виктор Набоков.

Коллектив кафедры детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института.

М.И. Неволин-Лопатин в первом ряду крайний справа

Необходимо отметить, что среди выпускников того времени нет ни одного детского хирурга, который не знал бы Михаила Неволина-Лопатина. Ассистент кафедры детской хирургии главный делом своей жизни считал воспитание молодого поколения.

- А потом, волею судьбы, нам повстречался Димитрий Димитриевич Купатадзе, наш учитель, наставник, светлая голова. Он тогда был участником академической группы легендарного Гирея Алиевича Баирова. Он выхватил нас из студенческой массы, возглавил, направил и организовал наше дальнейшее существование, - сообщил Виктор Набоков.

Д.Д. Купатадзе

Студентам выделили помещение под экспериментальную операционную в «гостином ряду» - так тогда называли длинный ряд одноэтажных хозяйственных построек и мастерских на задворках института. Помещение имело номер 30, поэтому впоследствии стало именоваться «легендарной тридцаткой». Первый операционный микроскоп Андрей Иванов и Виктор Набоков соорудили сами из нескольких старых приборов. С микрохирургическим инструментарием на первых порах помог заведующий кафедрой офтальмологией Анатолий Горбань, правда, иглы приходилось модернизировать и перетачивать. Оставался вопрос с шовным материалом.

А.И.Горбань, заведующий кафедрой глазных болезней 1970-1988 гг

- Ниточка должна быть толщиной в пятьдесят микрон. Где взять такую ниточку? Пробовали брать из капроновых колготок, но они не годились - слишком эластичные. Тогда взяли капроновую нить - мы их распускали на отдельные волокна, красили, потому что они были прозрачные, и так учились оперировать, - поделился Виктор Набоков.

Шли от простого к сложному - сначала научились ушивать повреждения сосудов, потом делать сосудистую вставку на аорте крысы - а это два циркулярных микрохирургических шва. Потом перешли к пересадке почки лабораторным животным, потом занялись пластикой пищевода… Постепенно кружок студентов расширялся, к нему присоединялись другие увлеченные люди, например, Роман Полозов - выдающийся микрохирург, который сегодня работает в отделении и является ведущим специалистом по травме кисти.

Р.Н. Полозов и А.П. Иванов в экспериментальной операционной. В кадре первый самодельный микроскоп.

Первые спасённые пальцы Ленинграда

Закончив в 1983 году институт Виктор Набоков и Андрей Иванов начали работать в клинике вузе. Никакой узкой специализации у них не было, детских хирургов «бросали» на всё - от переломов до аппендицитов. В 1984 состоялось «боевое крещение» в области микрохирургии. В ЛПМИ тогда доставили 6-летнего Марата Абдуллова - мальчик случайно отрубил себе топором безымянный палец и мизинец.

- Мы были активными, готовыми оперировать. И вот поступает такой ребёнок - в полиэтиленовом пакете два пальца, отрубленные на уровне основных фаланг. Это была наша первая реальная операция такого рода. Пальцы мы пришили, восстановили кровоток. Результат получили хороший, оба пальца прижились, - рассказал Андрей Иванов.

А.П. Иванов, В.В. Набоков и первый в Ленинграде ребёнок, которому хирурги успешно выполнили реплантацию пальцев.

А в 1986 году хирурги клиники вуза одними из первых в стране выполнили реплантацию предплечья ребёнку. 12-летней Максим Павлов пострадал на железной дороге в районе Витебской-Сортировочной. В результате несчастного случая произошла полная травматическая ампутация кисти и верхней трети предплечья ребёнка. Мальчика доставили в Ленинградский педиатрический медицинский институт. Андрей Иванов и Виктор Набоков выполнили операцию, длившуюся около 12 часов.

- В послеоперационном периоде у него не было значительных гнойных осложнений, хотя рельсовая травма этим чревата. Конечность прижила, кости, сухожилия, сосуды и нервы - там было очень много повреждений - мы восстановили. Дальше пошла постепенная разработка, лечебная физкультура, физиотерапия. В конечном счёте, пришли к тому, что он смог пользоваться этой рукой, конечно не в полном объёме, но функция кисти восстановилась, - отметил Андрей Иванов.

Врачи поддерживали связь с мальчиком и его мамой примерно до тех пор, пока пациенту не исполнилось 20 лет. Максим получил образование, работал, водил машину.

Несмотря на успешные клинические случаи, создание отделения долгое время оставалось мечтой. Только в 1987 году она стала реальностью - оборудовали операционную, открыли несколько палат и начали приём пациентов.

Микрохирургическая операция в конце 80-х

Что может ангиомикрохирург?

В глазах обывателя микрохирург — это тот врач, который может пришить на место отрубленный палец или даже целую кисть руки. Безусловно, врачи Педиатрического университета всё это умеют — в клинике вуза действует единственный в Северо-Западном федеральном округе центр, где оказывают экстренную помощь детям при травматической ампутации. Это значит, что в любое время дня или ночи на операционном столе может оказаться подросток, в руках которого взорвалась петарда, малыш, пальцы которого угодили в мясорубку или блендер, ребёнок, на которого обрушилось разбитое стекло межкомнатной двери…

Ситуации могут быть самыми разными, но, в любом случае, врачи не покинут операционную, пока не сделают всё необходимое, чтобы восстановить кровоток, соединить поверженные сосуды, нервы, сухожилия. Работа может идти пять, десять, двенадцать часов подряд, самые важные этапы выполняются под микроскопом, с помощью крошеных инструментов… Однако, важно понимать: реплантация повреждённых конечностей - это лишь одно из множества направлений деятельности уникального отделения.

Микрохирургическая операция, 2000-е

- Официально специальности «Сосудистый хирург» в структуре детской хирургии нет. Между тем, существует целый комплекс проблем во всех разделах хирургии, связанных с сосудами, которые мы должны решать, - говорит Виктор Набоков.

В год лечение в отделении ангиомикрохиругии клиники вуза проходят около 1500 пациентов.

- Это не только травмы. Наше отделение открывалось для помощи детям с патологией кровеносных сосудов. Это и врожденные патологии, и пороки развития периферических сосудов, заболевания сосудов, патологии лимфатической системы. Эти плановые пациенты – большая часть нашей работы. Возможности сосудистой хирургии бывают необходимы в онкологии, в травматологии и ортопедии, они применяются при выполнении операций по созданию искусственного пищевода из собственного участка кишечника при атрезии пищевода или для реконструкции пищевода после химического ожога, - объясняет Андрей Иванов.

В подтверждение этих слов хирурги показывают презентацию, где собраны клинические случаи за разные годы. Вот, например, подросток с уродующей деформацией половины лица, которому пересадили лоскут вместе с питающими его сосудами, нервами и подкожной клетчаткой со спины. Дело в том, что после перенесенной нейроинфекции у мальчика атрофировалась половина лица, и все ткани буквально усохли. Благодаря операции юноша стал выглядеть гораздо лучше и чувствовать себя гораздо увереннее, он смог вернуться в социум.

В.В. Набоков в операционной

Или двухмесячная девочка, у которой диагностировали гигантскую опухоль печени – гепатобластому. Онкологи в других клиниках не взялись за удаление большого злокачественного образования, опутанного сеткой сосудов, и предложили провести сначала серию курсов химиотерапии, затем лучевой терапии и только после этого, если пациентка выживет, применить хирургические методы лечения. Врачи Педиатрического решились удалять опухоль безотлагательно и добились успеха. Девочка жива, ей уже двадцать лет, и скоро она сама станет мамой.

Микрохирургическая операция на печени

Или невообразимая история из 90-х – начала 2000-х.

- Лето, поле, проходная военной части, рядом пасётся большая свинья. Ребёнок подросткового возраста решил, что он ковбой, запрыгнул на свинью и ударил пятками в бока. А свинья обиделась и вырвала парню большой кусок мяса из бедра. Чудо, что солдаты увидели, чудо, что смогли остановить артериальное кровотечение, наложили жгут, вызвали скорую. К нам на Выборгскую сторону его откуда-то из-под Красного села скорая домчала за полчаса – я до сих пор не понимаю, как. Ну а дальше все этапы операции – взяли венозный сосуд, из него сделали трансплантат, восстановили кровоток. Короче говоря, был выписан живой и с ногой, - вспоминает Андрей Иванов.

К сожалению, не у всех историй такой счастливый финал - иногда, конечность спасти нельзя. При травматической ампутации ног шансов восстановить их функции почти нет. Хорошо известен случай Расы Прасцевичюте — девочки из Литвы, которой косилка отрезала обе ступни. В Москве команде врачей во главе с хирургом Рамазом Датиашвили удалось совершить невозможное - восстановить анатомию конечностей. Но в этом случае механизм разрубил ткани как гильотина, не размозжив их. Когда человек попадает под трамвай или под поезд, дело обстоит иначе: имеет место многоуровневое повреждение, разрушение анатомических структур — костей, сосудов, мышц и нервов на большом протяжении.

- Нам удавалось вернуть биологическую жизнь в оторванные, раздавленные конечности, но функциональный результат был всегда неудовлетворительным. Был, например, пациент, которому мы реплантировали ногу, отрезанную трамваем, потом полгода выхаживали пациента. Но процесс шёл очень медленно и трудно, подросток впал в депрессию, превратился в не выходящего из дома человека. Печальная история, которая стала для нас последней каплей. Техника протезирования к тому времени вышла на такой уровень, что эти дети быстро протезировались и быстро адаптировались социально и физически. У нас есть множество примеров, когда после протезирования дети живут полной жизнью, занимаются спортом, выигрывают медали. Они вырастают, у них есть семьи, дети, - считает Виктор Набоков.

При этом ткани ампутанта хирурги не удаляют, а используют для формирования более полноценной культи.

- Пересадка сформированных сложных костно-мышечных-кожных лоскутов с сосудами и нервами позволяет сохранить коленный сустав и подготовить пациента к протезированию, с лучшим конечным результатом. Такие вмешательства также невозможны без микрохирургии, - сообщил Андрей Иванов.

Добавим, что Андрей Иванов, Виктор Набоков, Роман Полозов и другие врачи, которые стояли у истоков, сегодня продолжают работать в отделении, воспитывать учеников, преподавать студентам Педиатрического университета. В 2024 году Андрей Иванов стал победителем всероссийского конкурса «Лучший хирург» и получил награду из рук Министра здравоохранения Михаила Мурашко.

Микрохирургия как область медицины продолжает развиваться.

- В лечении пациентов существуют такие методики как супермикрохирургия. Например, есть зарубежные и отечественные сообщения о том, что пациентам с патологией лимфатической системы выполняют пересадку комплексов лимфатических узлов, которые по месту трансплантации «запитываются» из кровеносных сосудов. Есть и сообщения об эскпериментальных работах по выращиванию кровеносных сосудов из стволовых клеток, но пока в нашей обычной практике такого нет, - прокомментировал заведующий микрохирургическим отделением Санкт-Петербургского государственного Педиатрического медицинского университета Юрий Махин.